医疗事故处理中的证据保全
随着医患双方法律意识和自我保护意识的增强，通过法律诉讼解决医疗事故争端越来越多，但诉讼讲的是证据。作为卫生行政部门处理医疗事故的相关机构，在医患双方通过诉讼保障自身合法权益过程中具有重要的协调作用，特别是在指导医患双方正确地保全证据中发挥举足轻重的作用。
一、证据保全的概念及意义
1证据保全的概念
证据保全是指证据的固定和保管，即为了防止特定证据的自然泯灭、人为毁灭或者以后难以取得，因而在收集时、诉讼前或诉讼中用一定的形式将证据固定下来，加以妥善保管，以供证明主体分析、认定案件事实时使用的一种措施。《中华人民共和国民事诉讼法》第74条规定，在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，诉讼参加人可以向人民法院申请保全证据，人民法院也可以主动采取保全措施。然而医疗事故从发生到诉讼是一个漫长的过程，等到提起诉讼后才申请人民法院保全证据大多为时已晚，难以被医患双方接受和认可，因此医患双方极少向人民法院申请证据保全。《医疗事故处理条例》第16条、第17条分别对病历和可疑医疗物品的保全进行了规定，要求医患双方当事人自行实施证据保全。这种规定切合医疗事故处理的流程和时限，因而是实践中通常采用的手段。
证据保全的方法，在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第24条中规定：人民法院进行证据保全，可以根据具体情况，采取查封、扣押、拍照、录音、录相、复制、鉴定、勘验、制作笔录等方法。
2证据保全的意义
医疗事故的发生具有突发性、耦合性、即时性、不可逆性，而且由于医患双方当事人员的身体状况、个体差异、病情进程、精神情绪、诊疗方法等的影响，使医疗事故的事后模拟几乎不可能。而且事发当时的证据如药物、残余输液、输血残留物很容易发生污染、变质、破坏、损毁，因此不及时妥善保管、提取、固定，就达不到收集证据的目的，将给今后诉讼中认定案件事实带来很大的麻烦。
证据保全重要的是保证证据的真实性、合法性和证明力，因此所实施的证据保全方法要得当，否则一方反悔或者对保全证据的损毁、破坏，将使整个证据保全工作无效。
二、病历等医学文书保全的具体操作
1法规中规定的病历封存原则《医疗事故处理条例》第16条规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”根据法规的要求，病历的封存必须做到以下几点：
（1）医患双方共同封存和启封，任何单独的一方进行封存和启封均属无效。
（2）如果主观病历与客观病历难以区分时，可以对全部病历进行封存。
（3）封存的对象可以是病历原件，也可以是复印件。
2实际操作中存在的问题
（1）由于缺乏病历保全的具体操作方法，法规规定病历封存是医患双方自己进行，因而各医疗机构完全凭着各自的理解进行操作，方法各异，极不规范，导致病历保全无效或者发生争议的事件时有发生，也给医疗事故处理办公室的调解工作带来被动。
（2）病历保全仅仅是医患双方参与，没有第三方见证，而发生医疗事故争端的医患双方多数已失去信任感，由这样的双方保全证据本身也缺乏可信度。
（3）缺乏对病历保全过程及封存后病历的真实性的监督，只要任何一方反悔或否认都可能引发对封存病历的争议，而且医疗机构、鉴定机构、人民法院、患者要证实病历的真实性都非常困难，举证成本极高。
（4）病历封存的具体时间，是患者住院期间，还是患者出院、治疗终结之后，没有明确规定。实际上，有的医疗事故发生在患者住院期间，病历资料并不完整，如抢救记录还来不及补记，且如果病人还在住院治疗，可能影响病人的治疗，病人在以后的治疗中还会产生新的病历资料。
（5）病历保管由医疗机构承担，加大医疗机构的责任，并会引发一系列矛盾。如医疗机构有意隐瞒封存的病历，宣称其丢失且否认曾经保管过病历；患方认为医疗机构对保存的病历做了手脚，对其真实性提出质疑等。
（6）具体的封存期限没有规定，使病历保管方额外承担无限期责任。
（7）除了医患双方之外，作为医疗事故处理的第三方，如卫生行政部门、卫生监督执法人员、医疗事故鉴定人员、法官、律师等是否有权启封病历，如何调阅封存的病历，没有明确规定。
3病历保全具体操作过程建议
（1）参加封存病历的人员。建议加入作为见证人的第三方参加封存，可以避免上述互不信任、缺乏封存全程监督造成的诸多问题。第三方应具备一定的条件：第一，权威性，便于取得医患双方认可和信赖；第二，公正性，与医患双方无任何利害关系；第三，独立性，能够独立承担完全民事行为能力；第四，即时性，能够及时到现场处理问题和出庭作证；第五，专业性，了解相关法律和医学专业知识；第六，可及性，愿意参与医疗事故的处理过程。
（2）制作封存记录或启封记录。病历封存记录的内容应包括5个要素：封存时间，封存地点，封存参加人，具体实施事项，操作实施的方法、步骤。此外还要有参加封存人员或者其代理人的亲笔签名、盖章，并注明时间。封存记录一式三份，医患双方各持一份，见证人保存一份。
启封记录的内容可以参照封存记录，所不同的是，如果没有患方参加，一定要有见证人在场。启封前要对封存的密封袋进行描述，启封后，要对从密封袋中取出的病历进行描述，对于启封的病历的去向、交予何人、有何用途也要做交待，而且，病历接收方也要在启封记录上签名。
（3）制作规范的密封条。应选择不易破损、只能单向开启的密封袋，密封条要骑跨于袋口两侧，在密封条上要有参与病历封存的医患双方、第三方人员的亲笔签名，并注明封存的时间、地点。而且，密封条上签名的人员、时间、地点应与封存记录上一致。
（4）封存病历的保管。一般情况下可以由当事医疗机构保管，这是法规所规定的。还可以采取委托第三方代为保管的方法。
4未封存病历的法律属性实践中，患者常常会要求医疗机构对未予封存的病历真实性、合法性承担举证责任，实际上这是一个误区。根据《医疗事故处理条例》第10条和第16条的规定，病历的封存在医疗机构病历管理中不是必须的，医疗机构也没有病历封存的法定义务。法规赋予了患方对客观病历的复印权利，而且该权利无时间限制，患方可以根据自己的需要随时获得客观病历。因此，医疗机构在告知患方该规定后，对未封存的客观病历的真实性、合法性不再承担额外的举证责任。
对于主观病历进行封存要具备两个条件：第一，必须是医患双方发生了医疗纠纷，而且是当事医疗机构的病历。第二，必须是医患双方在场，共同进行封存，医疗机构有病历保管的义务，是否封存病历，应当由患方提出来，但医疗机构应当向患方告知该项规定，或者在医疗场所予以明示。
三、可疑医疗物品的保全
在医疗事故处理工作实践中，患者经常会在接受诊疗活动中突然出现异常情况，该情况与诊疗活动之间关系如何， 是药物所致、输液所致还是输血所致，只有通过对相关物证进行鉴定才能水落石出。
根据《医疗事故处理条例》第17条的规定，可疑医疗物品的封存，在要求上与病历封存基本一致，所不同的是，可疑医疗物品超过一定的时限将会发生品质改变，可能腐败、污染，因此这些物品在封存之后需要及时送去检验、检测或鉴定。
总之，虽然《医疗事故处理条例》中对证据保全的规定存在一些缺陷，但遵守规范的操作程序、严格执行举证责任和告知义务，则可以最大限度地避免在证据保全上引发的争议，保证医患双方的合法权益，正确履行医疗事故处理办公室的工作职责。
（杨新平，上海市黄浦区卫生局卫生监督所：浅析医疗事故处理中的证据保全，中国卫生事业管理，2006年第6期陈冰摘）
